はじめて利用される方、パスワードを忘れた方

下の各項目を入力して、[登録]ボタンを押してください。

次回からは電話番号とパスワードだけで予約ができます。


  • (*)印のある項目は必ず入力して下さい。
  • 電話番号は半角で数字のみを入力して下さい。
  • パスワードは6文字以上15文字以内の半角英数字で、お好きな文字を入れて下さい。
  • 当院で受診される方が複数いらっしゃる場合は、受診される方をすべてご登録ください。
    (予約する際に受診される方を選択できます)
  • 登録いただいたメールアドレスへ予約確認の返信メールをお送りします。

  • 電話番号(*)
    (半角数字・ハイフンなし)
  • パスワード(*)
    (半角英数字 6文字以上15文字以内)
  • パスワード確認(*)
    (確認のため、もう一度入力してください)
  • 受診される方(*)
    • おひとり以上の登録が必要です。
    • 本院で受診される方はすべて登録してください。
    • 「診察券番号」はわかる場合のみ入力してください。
    • お名前(*)
    • 生年月日(*)
    • 診察券番号
  • メールアドレス(*)