web予約 登録
はじめて利用される方、パスワードを忘れた方
下の各項目を入力して、[登録]ボタンを押してください。
次回からは電話番号とパスワードだけで予約ができます。
(*)
印のある項目は必ず入力して下さい。
電話番号は
半角で数字のみ
を入力して下さい。
パスワードは
6文字以上15文字以内の半角英数字
で、お好きな文字を入れて下さい。
当院で受診される方が複数いらっしゃる場合は、
受診される方をすべて
ご登録ください。(予約する際に受診される方を選択できます)
登録いただいたメールアドレスへ予約確認の返信メールをお送りします。
電話番号
(*)
(半角数字・ハイフンなし)
パスワード
(*)
(半角英数字 6文字以上15文字以内)
パスワード確認
(*)
(確認のため、もう一度入力してください)
受診される方
(*)
おひとり以上の登録が必要です。
本院で受診される方はすべて登録してください。
「診察券番号」はわかる場合のみ入力してください。
お名前
(*)
生年月日
(*)
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
診察券番号
メールアドレス
(*)
戻る